解除勞動合同協議

隨著人們法律意識的加強，越來越多的人通過合同來調和民事關系，簽訂合同能夠較為有效的約束違約行為。合同對于我們的幫助很大，所以我們要好好寫一篇合同。下面是小編為大家帶來的合同優秀范文，希望大家可以喜歡。

解除勞動合同協議篇一

乙方：

20xx年01月22日，甲乙雙方訂立一份《合作協議書》，就多媒體咖啡機項目的加盟經營進行合作，合作期限至20xx年1月21日止，現乙方提出終止該《合作協議書》，經雙方賬目結算后充分協商一致，自愿訂立如下協議：

一：甲乙雙方自愿解除上述的《合作協議書》;

二：截至本協議書訂立之日止，甲乙雙方確認賬目如下：甲方于年月日之前，將退款人民幣元(大寫：_____)打入乙方指定賬戶。或甲方于年月日之前，將第一批退款人民幣_____元(大寫：_____)打入乙方指定賬戶，于年月日之前，將第二批退款人民幣_____元(大寫：_____)打入乙方指定賬戶，共計退款人民幣_____元，(大寫：_____)。

三：自本協議書訂立之日起，甲方取消乙方在_____區域的代理經營權。

四：自本協議書訂立之日起_____日內，甲方按照第二條付清款項之前，乙方應把原來合作經營期間的相關技術資料、宣傳資料和合同文本、收據等交還給甲方，乙方應遵守誠實信用原則，保守合作經營期間的商業秘密，不得有損于對方之行為。否則，應承擔違約責任，并甲方有追究乙方的法律責任。

五：甲乙雙方承諾：本協議生效后，雙方再無任何糾葛;除本協議所規定的義務外，一方不得再向另一方提出任何要求。凡涉及到原《合作協議書》的所有事務以此為斷，甲乙雙方均不得再以任何理由挑起事端，如任一方挑起事端，由挑起事端方承擔全部責任。

六：本協議自雙方簽章之日起生效，協議文本一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

七：雙方確認：本協議是雙方共同協商的結果，其內容是雙方真實意思表示，合法有效，雙方共同遵守。

甲方：(簽字蓋章)乙方：(簽字蓋章)

年月日年月日

解除勞動合同協議篇二

甲方：

乙方：

1、合同解除：由于甲方請求中止甲乙雙方于年月日簽訂的《合同》，以下簡稱“采購合同”，經甲、乙雙方友好協商，雙方一致同意解除“采購合同”，及與該合同有關的補充協議和其他構成雙方權利義務的文件一并解除。解除時間為：年月日。

2、合同解除的效力：自本協議簽訂之日起乙方應按約定時間，將甲方支付的預付款扣除違約金后返還甲方，“采購合同”及與其有關的補充協議和其他法律文件不再履行。合同按約定解除后，甲乙雙方互不追究對方責任。

3、退款安排：經甲乙雙方協商同意，乙方須將甲方支付給乙方的人民幣____元預付款全部退還給甲方，同時甲方按原“采購合同”須向乙方支付違約金人民幣____元，并開具人民幣____元的收據給乙方。除此之外甲乙雙方沒有發生其他往來款項及貨物、發票等事項，故經甲、乙雙方協商決定相互無其他補償。

4、退款指定賬戶說明：經甲乙雙方充分協商并達成一致意向，由乙方退回關于“采購合同”的定金____元匯入甲方賬戶。

退款匯入甲方指定賬戶：帳號：____________________開戶行名稱：____________________

5、甲、乙雙方在履行“采購合同”過程中知曉的另一方的商業秘密(商品價格及優惠政策等)而承擔的保密責任不因該合同的解除而解除，否則違約方應賠償守約方由此造成的損失。

其中，甲方不得以任何形式將乙方提供的各種合作信息(包括但不限于產品品種、價格、銷售政策、銷售渠道等)以及甲方在與乙方合作過程總知悉的乙方的任何商業秘密告知任何第三方。

6、雙方除本協議約定事項外，別無其他權利義務要求和任何糾紛。

7、本協議一式兩份，甲、乙、雙方各執一份，本協議經雙方蓋章和授權代表簽字后生效。

甲方：(蓋章)乙方：(蓋章)

簽訂人：簽訂人：

聯系電話：聯系電話：

日期：年月日日期：年月日

解除勞動合同協議篇三

甲方(用人單位)：地址：

乙方：身份證號碼：

甲乙雙方根據國家有關法律法規，本著平等自愿和誠信的原則，經協商一致，簽訂本協議如下：

第一條經乙方申請，甲乙雙方協商同意于20xx年月日解除雙方的勞動合同關系。

第二條乙方應在本協議簽訂后日內妥善辦理所有工作移交手續，離職后不得作出有損甲方名譽或利益之行為。從此乙方與甲方沒有任何關系，不得再進入甲方的任何廠房及宿舍。

第三條甲方在乙方辦理完畢所有工作移交手續后日內向乙方支付款項計人民幣元(該款項包括但不限于應支付乙方含加班工資在內的薪資、年休假工資、高溫津貼、獎金、經濟補償金、未簽勞動合同雙倍工資、提前通知解除勞動合同賠償金、甲方應支付之保險費用及含傷殘賠償金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、其他工傷待遇、其他應支付之款項等項目)。甲方向乙方支付以上款項后，甲方既已履行完畢所有對乙方的義務。乙方如認為甲方還有其他義務的，在乙方接受以上款項后，既視為乙方已放棄主張的權利。乙方不得再行向甲方主張(含申訴、起訴、投訴)任何權益。

第四條乙方已仔細核實出勤記錄及計算薪酬的其他依據，乙方確認甲方已依法足額發放乙方任職期間的所有應得薪酬(包含加班費)。乙方因工傷評定的傷殘等級可為級，乙方本人已知曉，根據法律規定乙方應得的傷殘賠償金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、其他工傷待遇款項可達人民幣元，但乙方仍舊同意本協議第三條的約定。

第五條甲方應根據相關勞動法律、法規和規定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關退工手續。

第六條簽署本協議以后，乙方承認其已經閱讀、理解并同意遵守本協議的每一個承諾，乙方認識到這是一個有法律約束力的協議。本協議一式兩份，乙方已經收到其中一份。

第七條本協議自雙方或簽章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽名)

法定代表人：(授權代表)

年月日年月日

解除勞動合同協議篇四

甲方：×××有限公司 (以下簡稱甲方)

乙方：××× (以下簡稱乙方)

甲乙雙方于 年 月 日簽訂為期 年的勞動合同，現甲乙雙方同意解除勞動合同關系。經雙方協商一致，簽訂本最新解除勞動合同書樣本如下：

1. 自 年 月 日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權利義務隨之終止;

2. 甲方同意在乙方妥善辦理所有工作移交手續后支付乙方包括但不限于經濟補償 金、提前通知解除勞動合同賠償金、相應比例的年終獎等共計人民幣 元(大 寫)。扣除乙方尚欠甲方備用金人民幣 元(大寫)，甲方將于乙方妥善辦理所有工作移交手續后實際支付乙方人民幣 元(大寫)

3. 甲方為乙方繳納四金(包括基本養老保險金、基本醫療保險金、失業保險金、住房公積金)至 年 月 日止。

4. 甲方根據相關勞動法規和規定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關退工手續;

5. 乙方應當于本協議簽訂后3日內妥善辦理所有工作移交手續，離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為，否則將承擔相應的法律責任及所造成的全部損失。

6. 乙方自愿放棄其它所有訴求。

本最新解除勞動合同書樣本自甲,乙雙方簽字(蓋章)并加蓋甲方勞動合同專用章后生效;

甲方(蓋章)：×××有限公司 乙方(簽字或蓋章)：×××

法定代表人或授權委托人

(簽字或簽章)：

年 月 日 年 月 日

注：此最新解除勞動合同書樣本一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。

最新解除勞動合同書樣本的注意事項：

依據《勞動合同法》第三十九條第(二)款的規定：嚴重違反用人單位的規章制度的，用人單位可以解除勞動合同。

這里有兩個地方需要注意的：

一是單位規章制度程序必須符合法律的規定;

二是此條規定的用人單位解除合同，應理解成是企業單方的權利，即企業可以單方面解除合同，只要公司把自己應該做相關手續做足了，員工是否回來辦理離職并不影響合同的解除。

解除勞動合同協議篇五

依據《勞動合同法》第三十九條第(二)款的規定：嚴重違反用人單位的規章制度的，用人單位可以解除勞動合同。

這里有兩個地方需要注意的：

一是單位規章制度程序必須符合法律的規定;

二是此條規定的用人單位解除合同，應理解成是企業單方的權利，即企業可以單方面解除合同，只要公司把自己應該做相關手續做足了，員工是否回來辦理離職并不影響合同的解除。

單位解除勞動合同范本

甲方：_________有限公司(以下簡稱甲方)

乙方：_________(以下簡稱乙方)

甲乙雙方于 年 月 日簽訂為期年的勞動合同，現甲乙雙方同意解除勞動合同關系。經雙方協商一致，簽訂本最新解除勞動合同書樣本如下：

1.自 年 月 日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權利義務隨之終止;

2.甲方同意在乙方妥善辦理所有工作移交手續后支付乙方包括但不限于經濟補償金、提前通知解除勞動合同賠償金、相應比例的年終獎等共計人民幣元(大寫)扣除乙方尚欠甲方備用金人民幣元(大寫)，甲方將于乙方妥善辦理所有工作移交手續后實際支付乙方人民幣元(大寫)

3.甲方為乙方繳納四金(包括基本養老保險金、基本醫療保險金、失業保險金、住房公積金)至年月日止。

4.甲方根據相關勞動法規和規定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關退工手續;

5.乙方應當于本協議簽訂后3日內妥善辦理所有工作移交手續，離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為，否則將承擔相應的法律責任及所造成的全部損失。

6.乙方自愿放棄其它所有訴求。

本最新解除勞動合同書樣本自甲，乙雙方簽字(蓋章)并加蓋甲方勞動合同專用章后生效;

甲方(蓋章)_________有限公司乙方(簽字或蓋章)_________

法定代表人或授權委托人

(簽字或簽章)

年 月 日 年 月 日

解除勞動合同協議篇六

甲方：

乙方：

甲乙雙方于*年*月日*簽訂為期*年的勞動合同，現甲乙雙方同意解除勞動合同關系。經雙方協商一致，簽訂本協議如下：

1、自*年*月*日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權利義務隨之終止;

2、乙方工資結算至離職之日，支付時間為甲方正常發放工資時間。乙方獎金為元，差旅費、交通費、手機費等費用合計*元，以上費用均需扣除所得稅，甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。

3、甲方同意向乙方支付經濟補償金共計人民幣*元。(稅前)甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。

4、甲方為乙方繳納基本養老保險金、基本醫療保險金、失業保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至*年*月*日止。

5、甲方根據相關勞動法規和規定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關退工手續;

6、乙方應當于本協議簽訂后3日內妥善辦理所有工作移交手續，離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為。

7、乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘密(包括本協議內容)進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金*元。

8、甲乙雙方之間無任何競業限制協議，合同解除后，乙方無需履行任何競業限制義務。

9、本協議是解決雙方之間勞動爭議的所有安排和規定，雙方之間不再存在其他任何勞動爭議。

此協議書一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。自雙方簽署之日起成立并生效。

甲方(蓋章)：乙方(簽字或蓋章)：

法定代表人或授權委托人

(簽字或簽章)：

年月日年月日

解除勞動合同協議篇七

于年月日訂立(續訂)了以下第壹項合同：

1年月

2)無固定期限合同。

3)以完成工作期限合同。

根據《勞動法》及有關法律、法規的規定，以及雙方勞動合同的約定，現對該勞動合同按以下第4項辦理。

1)勞動合同期滿，終止勞動合同。

2)因雙方約定的終止勞動合同的條件出現，終止勞動合同。

3)雙方協商一致解除《勞動合同》。

4)因乙方提出辭職，解除勞動合同，終止勞動合同。

5

說明：

1)乙方社會養老保險證序號： 。

2)乙方醫保個人編號：。

3)乙方住房公積金個人編號：。

4)終止勞動關系時間為：。

5)被終止(解除)勞動合同的勞動者，憑本通知書到本人戶口所在地勞動就業

管理機構辦理失業登記手續。

6)通知一式五份，用人單位一份(存入勞動者檔案)，勞動者本人一份，單位所在地社保局一份，住房公積金管理辦公室一份，勞動者本人戶口所在地就業管理服務機

構一份。

甲方：公司乙方(簽章)：簽訂日期：年月日簽訂日期：年月日

解除勞動合同協議篇八

甲方：

乙方：身份證號碼：身份證地址：現住址：聯系電話：

在平等自愿的基礎上，經雙方協商一致，就雙方解除勞動關系達成如下協議：

1、自_______年_____月_____日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權利義務隨之終止。雙方的勞動關系、工資、社保福利截至到_______年_____月_____日。

甲方為乙方繳納的基本養老保險金、基本醫療保險金、失業保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至_______年_____月_____日止。

2、甲方根據相關勞動法規為乙方辦理相關退工手續，并出具相應的離職證明。

3、乙方按照甲方要求辦理離職交接手續，并在_______年_____月_____日辦理完結。甲方在乙方辦理完結交接手續時按照乙方為甲方的工作年限以及法律相關規定，向乙方支付協商解除勞動合同的經濟賠償金總計人民幣￥_______元(大寫：

4、乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘密(包括本協議內容)進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金人民幣￥_______元(大寫：

5、甲乙雙方之間無任何競業限制協議，合同解除后，乙方無需履行任何競業限制義務。

6、本協議是解決雙方勞動爭議的所有安排和規定，雙方不再存在其他任何勞動爭議。本協議書生效前雙方基于勞動關系產生的權利義務互不追究。

7、上述協議符合法律法規規定，自雙方簽署之日起成立并生效。本協議書一式三份，雙方各執一份、職工檔案留存一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方： 日期：日期：

解除勞動合同協議篇九

甲方：

乙方：

甲方____與乙方____原于___年___月___日簽訂的龐莊村新型農村社區建設合同，現經雙方協商同意，合同于___年___月___日予以解除，乙方提前撤出施工現場，乙方提前撤出施工現場，本著坦誠真摯、相互理解、及時快速解決問題的原則，雙方協商一致達成如下結算、撤場協議：

一、經雙方核實，截止目前乙方共完成工程總價款萬元，詳見附表1完成工程量清單。

二、經雙方對上述費用進行核算統計，截止__年__月__日甲方應付乙方款項共計___萬元，該款項已充分考慮乙方因工程施工、生活建設、工程變更、誤工損失、違約補償等各種費用，對此乙方無任何異議，乙方不再提出其他費用要求。

三、項目施工過程中甲方已累計支付乙方各項款項計___萬元(含代付工程料款萬元)，詳見附表2已支付費用清單。現甲方尚欠乙方款項計___萬元。本協議簽字之后甲方向乙方一次性付清欠款___萬元，至此欠款全部付清，雙方再無任何債權債務關系，甲方不承擔一切與乙方及乙方所屬人員的糾紛。

四、合同解除后免除乙方對已施工部分的工程質量責任。

五、合同解除后，乙方應于3日內退出工程現場并移交甲方所提供的工具及生活用品等，不得以任何理由滯留，否則應承擔拖延費10000元/日。

六、本協議由雙方簽字蓋章后生效，協議協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：(蓋章) 乙方：(蓋章)

法人代表：(蓋章) 法人代表：(蓋章)

年月日

解除勞動合同協議篇十

甲乙雙方于_年_月日_簽訂為期_年的勞動合同，現甲乙雙方同意解除勞動合同關系。經雙方協商一致，簽訂本協議如下:

1、自_年_月_日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權利義務隨之終止;

2、乙方工資結算至離職之日，支付時間為甲方正常發放工資時間。乙方獎金為元，差旅費、交通費、手機費等費用合計_元，以上費用均需扣除所得稅，甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。

3、甲方同意向乙方支付經濟補償金共計人民幣_元。(稅前)甲方同意在乙方辦理完工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。

4、甲方為乙方繳納基本養老保險金、基本醫療保險金、失業保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至_年_月_日止。

5、甲方根據相關勞動法規和規定，向乙方帶給勞動合同解除的證明并辦理相關退工手續;

6、乙方應當于本協議簽訂后3日內妥善辦理所有工作移交手續，離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為。

7、乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘密(包括本協議資料)進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金_元。

8、甲乙雙方之間無任何競業限制協議，合同解除后，乙方無需履行任何競業限制義務。

9、本協議是解決雙方之間勞動爭議的所有安排和規定，雙方之間不再存在其他任何勞動爭議。

此協議書一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。自雙方簽署之日起成立并生效。

甲方(蓋章):乙方(簽字或蓋章):

法定代表人或授權委托人

(簽字或簽章):

年月日年月日

解除勞動合同協議篇十一

單位名稱： (以下簡稱甲方) 職工姓名： (以下簡稱乙方) 根據《勞動法》有關規定，經甲乙雙方協商一致，同意解除勞動合同，并達成如下協議：

一、從20xx年12月31日起正式解除雙方簽訂的勞動合同，乙方與甲方脫離一切關系。

二、乙方在本協議簽訂生效之前，應向甲方辦理工作交接，結清個人與本單位的經濟往來手續。

三、勞動合同解除后，乙方不得以甲方的名義從事任何社會及經濟活動，如違反，甲方將依法追究法律責任。

四、勞動合同解除后，出具解除勞動合同協議書一式叁份，報縣人事勞動和社會保障局，送甲方、乙方本人。

五、雙方約定的其他事項。

六、本協議一式叁份，報縣人事勞動和社會保障局，送甲方、乙方本人各執一份。

七、本協議書自甲乙雙方簽字之日起生效，即產生法律效力，雙方必須認真履行。

甲 方： 乙 方(簽字)：

代表人： 代表人：

年 月 日

解除勞動合同協議篇十二

甲方：(企業全稱)：上海海特克太陽能電力成套設備有限公司 乙方：(個人姓名)：

根據《勞動合同法》等相關法律法規的規定，經甲乙雙方當事人共同協商一致，就雙方解除勞動(關系)之相關事宜達成以下協議：

1. 雙方同意于年月日起解除之前簽訂的勞動合同(關系)。

2. 乙方已于本協議書簽署前完成了同甲方的工作交換.

3. 甲方一次性支付給乙方年月工資元。經濟補償金償于當月日記入工資帳號內，截止本協議書簽署日，雙方之間不存在任何糾紛及未了結的債權債務。

4.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

以上內容雙方同意確認屬實。

甲方(企業公章)： 乙方(簽字)： 委托代理人簽字：

簽訂日期： 年 月 日 簽訂日期： 年 月 日

解除勞動合同協議篇十三

甲方：云南中茂(集團)有限公司

乙方：黃靜 身份證號碼：530324x

云南中茂(集團)有限公司，與云南中茂(集團)有限公司成本合約部預算員(黃靜530324x)在平等自愿、協商一致的基礎上，就雙方之間勞動法律權利義務關系達成協議：

(一) 甲乙雙方共同確認：本協議系雙方自愿協商達成的真實意思表示，不存在欺詐、脅迫、重大誤解等影響協議效力的情形，雙方均應自覺遵守和履行，不得以各種理由要求確認無效或者撤銷或者變更。雙方之間不存在本協議書以外的其他勞動爭議，也不存在本協議書以外的其他任何未結款項。

(二)甲、乙雙方于 20xx年 06 月30 日起終止勞動關系。 甲乙雙方之間自勞動關系終止之日起，再無任何(包括但不限于)勞動糾紛在內的所有涉法糾紛。

(三) 經雙方核對無誤，甲方在本協議簽字生效后十五個工作日內，一次性支付乙方(含稅)人民幣壹萬伍仟柒佰叁拾玖圓伍角整(包含但不限于乙方服務期間所應享有的各項合法所得及費用：保密費、加班費、離職補償費、帶薪年休假補償、社會保險費等各種形式的勞動報酬等以及相關全部經濟補償等費用)。

(四) 乙方自愿放棄其他請求，且不再就勞動報酬、社會保險費繳交及各種社保待遇、經濟補償、賠償金及其它涉及勞動爭議事項向有關部門投訴、提出仲裁申請或提起訴訟。甲乙雙方在勞動合同關系解除后無任何糾葛，乙方承諾并放棄任何可能存在的權利和權益。

(五) 乙方不得向除甲、乙雙方外任何個人或單位泄露任職期間接觸到的本公司全部相關信息及本協議的內容。乙方若違約則無條件承諾：在甲方書面提出賠償要求后一個自然月內返還本協議中乙方所得及賠償甲方人民幣貳拾萬元整。

甲方：云南中茂(集團)有限公司 乙方(簽字)：

日期：20xx年六月三十日 日期： 本協議自甲、乙雙方簽字(蓋章)后生效。 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

解除勞動合同協議篇十四

甲方：______________________

乙方：______________________

甲、乙雙方于_______年_______月_______日簽訂了年月(或無固定)期限勞動合同，現由方提出協商解除勞動合同要求，經甲、乙雙方協商一致，同意解除勞動合同，并達成如下協議：

一、解除勞動合同的日期為：_______年_______月_______日;

二、方支付方經濟補償金(違約金)_______元;

三、本協議自甲、乙雙方簽字(蓋章)并加蓋甲方公章后生效;

四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

甲方：(簽字)：______________

法定代表人或委托代理人：______________

身份證號：______________

_______年_______月_______日

收條

今收到按照年月日雙方簽訂的《解除勞動合同協議書》的約定交來人民幣_______元。

收款人：______________(簽名或蓋章)

_______年_______月_______日

解除勞動合同協議篇十五

甲 方：

乙 方： (員工工號： )

甲、乙雙方于 年 月 日簽訂了有/無固定期限勞動合同，現由 方提出協商解除勞動合同要求，經甲、乙雙方協商一致，同意解除勞動合同，并達成如下協議：

一、解除勞動合同的日期為： 年 月 日;

二、 方支付 方經濟補償金(違約金) 元;

三、 ;

四、本協議自甲、乙雙方簽字(蓋章)并加蓋甲方勞動合同專用章后生效;

五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

甲方(公司)： 乙方(簽字)：

法定代表人或委托代理人：

20xx年 月 日 20xx 年 月 日

標

編號：

甲方：

乙方：

甲、乙雙方于年月日簽訂了勞動合同(編號：)，現由乙方提出協商解除勞動合同要求，經甲、乙雙方協商一致，同意解除勞動合同，并達成如下協議：

二、乙方應于年月日前辦理工作交接;

三、在辦理工作交接時，甲方支付乙方經濟補償金元;

四、其他約定：;

五、本協議自甲、乙雙方簽字(蓋章)后生效;

六、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

甲方(蓋章) 乙方(簽字)

法定代表人或委托代理人(簽字)

年月日 年月日